LA COMPLEJA DETERMINACIÓN DE LA COMPAÑIA ASEGURADORA EN MEJORAS VOLUNTARIAS, AL HILO DE LA STS, 1 ABRIL 2025

Muy interesante -y compleja, ya lo avanzo- esta reciente STS, y con una trascendencia importante en materia de cobertura respecto a las indemnizaciones pactadas en negociación colectiva con respecto a la indemnización por declaración de incapacidad permanente pactadas como mejora voluntaria de la Seguridad Social. Es la siguiente:

STS, a 01 de abril de 2025 - ROJ: STS 1631/2025

• ECLI:ES:TS:2025:1631 
 
• Sala de lo Social 
 
• Nº de Resolución: 260/2025 
 
• Municipio: Madrid 
 
• Ponente: IGNACIO GARCIA-PERROTE ESCARTIN 
 
• Nº Recurso: 713/2023

RESUMEN: Vidacaixa S.A.U. de Seguros y Reaseguros. Para determinar la entidad aseguradora responsable del abono de la cantidad prevista en la póliza por incapacidad permanente absoluta derivada de accidente no laboral, la fecha a considerar ha de ser la del accidente no laboral (2013) y no la fecha de los efectos económicos del reconocimiento de aquella situación de incapacidad (2019). No corresponde el abono de los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro.

Voy a intentar explicar, con especial referencia, entre las dos cuestiones debatidas, la primera de ellas es decir, si el pago de la indemnización corresponde a la compañía aseguradora con póliza en vigor en la fecha del accidente -en este caso, no laboral- o en la fecha de efectos de la declaración de incapacidad permanente, resolviendo el TS, que la responsabilidad la fija la fecha en que se sufrió el accidente no laboral. Aunque también haré breve referencia a la segunda cuestión, respecto a la no procedencia de interés por mora del artículo 20 LCS.

La sentencia del TS aborda un rcud interpuesto por VIDACAIXA S.A.U, ya avanzo que era la compañía aseguradora de la empresa en la fecha de declaración de la pensión de incapacidad permanente del trabajador en 2019, contra una sentencia previa del  STSJ País Vasco, a 15 de diciembre de 2022 - ROJ: STSJ PV 3675/2022. El recurso buscaba unificar la doctrina con la de la sentencia del  STSJ Extremadura, a 27 de octubre de 2015 - ROJ: STSJ EXT 1268/2015. Aunque la sentencia referencial sea la señalada del TSJ EXT, no es menos cierto que también se hace referencia en el recurso, además por supuesto de la normativa infringida -toda de carácter civil, por cierto, ya que alude a los artículos 1, 2, 4, 20 y 100 LCS-, a la doctrina del TS, y en concreto a la STS, a 14 de abril de 2010 - ROJ: STS 2746/2010 - magnífica sentencia de Fernando Salinas en que se manifiesta  "que debe reiterase en los supuestos de mejoras voluntarias derivadas de enfermedad común la doctrina tradicional que se refleja, entre otras muchas, en la STS/IV 30- abril-2007 (rcud 618/2006 ) y en las que ellas se citan, en las que se establece: a) como regla, que para contingencias comunes, en defecto de regulación específica en la norma o pacto constitutivo de la mejora (como ahora acontece), para determinar la fecha del hecho causante (HC) de una mejora voluntaria, y con ella, la responsabilidad en cuanto a su abono, ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha de dictamen del EVI o de la UVAMI; y b) como excepción, que la hecha del HC puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles", reiterando la doctrina de la  STS, a 30 de abril de 2007 - ROJ: STS 3901/2007 -Ponente Luis Fernando de Castro- que, en muy apretado resumen del Cendoj, ya señalaba que en materia de "Seguridad Social complementaria, en la indemnización por incapacidad permanente el hecho causante se sitúa en el dictamen propuesta del EVI, salvo que el estado invalidante esté consolidado antes. IT prolongada hasta los 18 meses, pese a que la patología se hallaba estabilizada".

Dicho lo anterior, y como ya apuntaba más arriba, las dos cuestiones principales planteadas en este rcud fueron:

1. Determinar la entidad aseguradora responsable del abono de la cantidad prevista en la póliza por una incapacidad permanente absoluta derivada de un accidente no laboral. La pregunta era si la fecha a considerar debía ser la de los efectos económicos del reconocimiento de la incapacidad (en este caso, 2019) o la fecha del accidente no laboral (en este caso, 2013). Y el problema, claro, era que las compañías aseguradoras eran diferentes en ambos momentos, Allianz en 2013 y Vidacaixa en 2019.
2. Determinar si se debían abonar los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), a los que la sentencia recurrida había condenado.

Centrándonos en la primera cuestión, que para mí es la principal, la sentencia detalla los hechos relevantes:

• El trabajador sufrió un accidente no laboral en 2013.
• Posteriormente, mediante sentencia judicial con efectos económicos desde el 6 de junio de 2019, se le reconoció una incapacidad permanente absoluta derivada de dicho accidente no laboral.
• La empresa para la que trabajaba tenía suscritos pactos colectivos que preveían un seguro para casos de incapacidad permanente absoluta, inicialmente derivados de accidente "laboral" o enfermedad, pero la póliza de seguro contratada amplió la cobertura al accidente sin exclusiones, incluyendo así el accidente no laboral.
• La empresa tuvo concertadas diferentes pólizas de seguro en los periodos relevantes: con Allianz desde 2012 hasta 2017, y con Vidacaixa desde 2018 hasta 2019.

El Juzgado de lo Social núm. 8 de Bilbao estimó la demanda del trabajador, condenando solidariamente a Vidacaixa y a la empresa a abonar la cantidad asegurada, basándose en que el "hecho causante" era la fecha de los efectos de la declaración de incapacidad por el INSS (junio de 2019), momento en el que la cobertura era con Vidacaixa. El Tribunal Superior de Justicia del País Vasco confirmó este criterio respecto a la fecha del hecho causante y la responsabilidad de Vidacaixa (aunque absolvió a la empresa por otros motivos). Ambas sentencias citaron, incorrectamente según el señala García-Perrote, la doctrina de la STS, a 20 de julio de 2017 - ROJ: STS 3226/2017 -RESUMEN: Mejoras Seguridad Social. Póliza seguro. Es responsable la aseguradora que cubría el riesgo al tiempo del accidente, aunque la declaración de IPT se produzca cuando ya se había resuelto por la empresa el contrato de seguro con respecto al accidentado-.

El Tribunal Supremo, al analizar el recurso de casación, constata la contradicción doctrinal existente entre la sentencia recurrida del País Vasco (que consideraba la fecha de la declaración de incapacidad) y la sentencia de contraste de Extremadura (que consideraba la fecha del accidente no laboral).

Para resolver esta contradicción, el Tribunal Supremo establece que su doctrina consolidada es la que se remonta a la  STS, a 01 de febrero de 2000 - ROJ: STS 646/2000 -Ponente, Aurelio Desdentado Bonete, en una compleja sentencia que abordó en Sala General la cuestión del "hecho causante" en AT y que llevó a entender que es la fecha del siniestro, y no posteriores actualizaciones del daño, la que marcaba la mutua responsable del pago-,  y que se reitera en la STS 658/2017, de 20 de julio (incorrectamente interpretada por los tribunales inferiores), es que "la fecha del accidente es la que determina el régimen legal y convencional aplicable, así como la aseguradora responsable del pago de la mejora en que consiste el seguro concertado".

El Tribunal Supremo examina también la posibilidad, reconocida en doctrina posterior como la  STS, a 29 de enero de 2019 - ROJ: STS 866/2019 (Ponente, Sebastián Moralo), de que la póliza pueda pactar expresamente que la fecha a considerar sea distinta a la del accidente (por ejemplo, la de la declaración de incapacidad). Sin embargo, tras revisar la póliza concertada con Vidacaixa, el Magistrado concluye que esta requiere que la contingencia de incapacidad permanente absoluta sea consecuencia de "un accidente ocurrido durante el periodo de cobertura". Dado que el accidente ocurrió en 2013 y el periodo de cobertura de Vidacaixa era 2018-2019, el accidente de 2013 no tuvo lugar durante el periodo de cobertura de Vidacaixa.

Por lo tanto, aplicando su doctrina sobre la fecha del accidente y las propias condiciones de la póliza de Vidacaixa, el Tribunal Supremo concluye que la compañía aseguradora responsable en este caso es Allianz, ya que era quien cubría el riesgo en la fecha en que ocurrió el accidente (2013), a la postre, añado yo como comentario personal, que es la fecha del hecho causante de la contingencia protegida, entendiendo como tal, no la declaración de IP, sino el accidente no laboral que causó las lesiones.

Respecto a la segunda cuestión, la relativa a los intereses del artículo 20 LCS, el TS considera que, a pesar de que el Juzgado de lo Social y el TSJ habían condenado a Vidacaixa al pago de dichos intereses, existía una "causa justificada" (artículo 20.8 LCS) para no imponerlos. Decisión que fundamenta en el hecho de que el debate sobre cuál era la fecha del "hecho causante" que determinaba la aseguradora responsable (fecha del accidente vs. fecha de la declaración de incapacidad) era una cuestión controvertida. La propia incorrecta interpretación de la doctrina del Tribunal Supremo por parte de las sentencias de instancia y suplicación evidencia la existencia de este debate jurídico sostenible. Citando doctrina posterior (STS 851/2022 y otras), el Tribunal recuerda que la discusión sobre la fecha del hecho causante que determina la vigencia de la póliza es uno de los supuestos en los que se modera la responsabilidad de la aseguradora en relación con los intereses moratorios. Esta conclusión se aplica también a Allianz, la aseguradora declarada finalmente responsable. Es un tema, que ya abordé ampliamente en esta anterior entrada (AQUÍ).

Voy acabando. En fin, es un tema complejo, espero haber puesto "un poco de luz en la oscuridad" al respecto, pero a pesar de todo, la redacción de las pólizas -más aún en caso de sucesión de aseguradoras- pueden alterar lo que aquí hemos señalado, y un claro ejemplo es la STS, a 25 de junio de 2024 - ROJ: STS 3677/2024 en que se debate sobre una mejora voluntaria de la Seguridad Social, y en concreto también sobre una indemnización por incapacidad permanente, ya que la póliza de seguro incluyó una cláusula que establece "están asegurados los empleados del tomador que en el momento de suscribirse la póliza no se encuentren en situación de baja laboral y tengan menos de 70 años". El TS interpreta que es una cláusula delimitadora del riesgo, no una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, por lo que la compañía aseguradora no ha de responder en el caso concreto con el abono de la indemnización. Mucho cuidado, porque en el mismo sentido se interpretan cláusulas como la obligación de comunicar la empresa el siniestro a la aseguradora en un plazo determinado, no respondiendo si se incumple el mismo, remitiéndose a la jurisdicción civil sobre dicho concepto.

Con lo que, a empresarios y representantes legales de los trabajadores: muy atentos y  cuidado con el redactado que las pólizas de seguros con cobertura de mejoras voluntarias y con la sucesión de compañías aseguradoras diferentes.