Páginas

13 diciembre 2019

POR FIN: REGULACIÓN DEL FONDO DE PRESTACIONES ESPECIALES DE LAS MUTUAS COLABORADORAS CON LA SEGURIDAD SOCIAL

Para la mayoría de ciudadanos las mutuas colaboradoras con la seguridad social (MCSS), antes conocidas como mutuas de accidentes de trabajo, son conocidas en algunas de sus actuaciones -básicamente por la cobertura integral en accidente de trabajo/enfermedad profesional y por el control de la incapacidad temporal por contingencias comunes-, pero absolutamente desconocidas en cuanto a su origen -asociación de empresarios sin ánimo de lucro...-, funcionamiento -junta directiva- y ámbito de actuación -cese de actividad de autónomos, prestación por hijo con cáncer, etc...-. Pero, si hay una "prestación" que pasa siempre inadvertida, esa es la conocida y atribuida al denominado "Fondo de Prestaciones Especiales".

¿QUÉ ES EL FONDO DE PRESTACIONES ESPECIALES?
Muy resumidamente, es una dotación con cargo al excedente anual que pueda tener la mutua, que se destina a los trabajadores accidentados -o sus familiares- para cubrir necesidades que no están previstas en la normativa de Seguridad Social. Un par de ejemplos:

1) Un trabajador que sufre una lesión medular y es declarado en situación de gran invalidez, percibirá las prestaciones de incapacidad temporal, la pensión correspondiente y la ayuda de tercera persona, así como la silla de ruedas. ¿Y las adaptaciones de su domicilio a su nueva situación?. La mutua puede, con cargo al Fondo indicado, entregarle un cantidad a tanto alzado para realizar las obras.

2) Un trabajador que sufre un accidente de trabajo y una baja médica de 12 meses. Durante dicho periodo, imaginemos que pierde su trabajo, y solo percibe el 75% de la base reguladora. Puede la mutua, por ejemplo valorando su situación familiar, complementar con cargo al Fondo, la cuantía final a percibir.

En concreto, el art. 96.1 b) LGSS dice:

".....Otro 10 por ciento del excedente señalado en el primer párrafo de este apartado se aplicará a la dotación de la Reserva de Asistencia Social, que se destinará al pago de prestaciones de asistencia social autorizadas, que comprenderán, entre otras, acciones de rehabilitación y de recuperación y reorientación profesional y medidas de apoyo a la adaptación de medios esenciales y puestos de trabajo, a favor de los trabajadores accidentados protegidos por las mismas y, en particular, para aquellos con discapacidad sobrevenida, así como, en su caso, ayudas a sus derechohabientes, las cuales serán ajenas y complementarias a las incluidas en la acción protectora de la Seguridad Social. Reglamentariamente se desarrollará el régimen de las aplicaciones de estas reservas".

¿CÓMO LO PUBLICITAN LAS MUTUAS?
FREMAP, por ejemplo, señala que "son ayudas económicas de carácter graciable, en atención a estados y situaciones de necesidad, que se presentan como consecuencia de accidente de trabajo y enfermedad profesional, cuando tengan cubierta esta contingencia voluntaria". Y entre sus ayudas, sin ánimo exhaustivo (ACCESO AQUÍ):

ESTADOS DE NECESIDAD* 
Ayudas a trabajadores en situación de Incapacidad Temporal y Permanente que presentan situaciones de necesidad 
Ayudas a pensionistas con tratamiento médico 
Ayudas a pacientes de baja médica sin derecho a prestación 
Ayudas para compensar pérdidas de ingresos por cuidado de familiar accidentado 

FORMACION EN EL CENTRO DE READAPTACION PROFESIONAL DE MAJADAHONDA 
Becas de Formación 
Residencia 
Desplazamientos 
Cursos de Readaptación Profesional 
Cursos de Orientación Laboral 
Prácticas Laborales 

¿CUAL ERA EL PROBLEMA DE ESTAS AYUDAS?
Que no existía regulación alguna al respecto, con lo que era el reglamento interno de cada mutua y con los propios criterios de cada entidad, la mayoría de veces oscuros y desconocidos para los posibles beneficiarios. Y con ese carácter de "prestación asistencial y complementaria" -"graciable", en palabras de FREMAP- cada mutua colaboradora aplicaba las prestaciones como le parecía, lo que conllevaba una enorme arbitrariedad.

¿YA TENEMOS SOLUCIÓN?
Pues por lo menos tenemos una regulación unitaria para todas las mutuas que, ahora sí, desarrolla el art. 96.1 b) LGSS, que ya decía "reglamentariamente se desarrollará el régimen de las aplicaciones de estas reservas". Es la nueva Resolución de 28 de octubre de 2019, de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, por la que se establece el régimen de aplicación de las prestaciones complementarias del artículo 96.1 b), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre la que viene a desarrollar como se aplicarán aquellas ayudas, y que creo nos ayudará, si la mutua no las concede, a poder defender en los juzgados su declaración y reconocimiento. Las pautas básicas:

- Requiere que se trate de un AT/EP y se produzca un especial estado o situació de necesidad. Y es preciso justificar que concurre dicha situación y que ha sido sobrevenida a la contingencia. La situación de necesidad viene determinada por el grado de incapacidad, el SMI y los miembros de la unidad familiar.

- Son prestaciones ajenas y complementarias a la acción protectora de seguridad social, quedando enmarcadas en el art. 42.2 LGSS (beneficios de asistencia social).

- Son sujetos protegidos los trabajadores y sus derechohabientes. También las parejas de hecho.

- Las mutuas deben conceder las ayudas a través de la Comisión de Prestaciones Especiales.

- Se fija un catálogo de prestaciones y ayudas. 

- Se determina un nivel de rentas, que de alguna forma hace presumir la situación de necesidad.

En el catálogo de prestaciones destacan las ayudas por desplazamientos, prótesis y terapias no regladas, cursos de reorientación o adaptación profesional, ayudas para eliminación de barreras en la vivienda habitual, adaptación de vehículo. También complementa las prestaciones por defunción, gran invalidez e incluso alquiler (posesión, dice) o compra de vivienda habitual. Eso sí, el catálogo es enunciativo, y permite que se otorguen otras ayudas diferentes.

No establece la Resolución de la DGOSS límite en las ayudas -aunque en la mayoría de casos queda claro que el límite será el gasto justificado por el beneficiario-, ni tampoco el régimen de impugnación si la mutua deniega la ayuda o lo hace en cuantía inferior a la que solicite el trabajador. No tengo duda, que cabe reclamación previa y posterior demanda ante la jurisdicción social, a través del procedimiento especial de prestaciones de seguridad social del art. 140 LRJS.

En fin, me parece una nueva iniciativa de la DGOSS que merece nuestro aplauso, y especialmente, a su Director, Borja Suárez. ¡Buen trabajo!

1 comentario:

Te contestaré lo más rápido que me sea posible, pero ten paciencia. Mi opinión no sustituye la de un profesional jurídico que pueda asesorarte directamente y examinar documentación.