¿QUIÉN PAGA LA MEJORA VOLUNTARIA SI EL TRABAJADOR YA NO ESTÁ EN PLANTILLA CUANDO EL INSS DECLARA LA INCAPACIDAD PERMANENTE? COMENTARIO A LA STS 3718/2026

STS, a 09 de septiembre de 2026 - ROJ: STS 3718/2026

• Enlace CENDOJ: Consultar resolución original
• ECLI: ES:TS:2026:3718
• Sala: de lo Social
• Nº de Resolución: 690/2026
• Municipio: Madrid
• Ponente: JUAN MARTINEZ MOYA
• Nº Recurso: 1409/2025

Índice de contenidos

• Resumen Cendoj
• Introducción
• 1. Los antecedentes de hecho: un largo iter administrativo
• 2. El dilema jurídico: ¿Fijar la fecha del siniestro en la resolución del INSS es una cláusula limitativa o delimitadora?
• 3. La doctrina de la Sala IV: Libertad de pactos y responsabilidad empresarial
• 4. El Fallo y sus consecuencias
• 5. Conclusiones prácticas para laboralistas y empleadores
• 6. Las últimas Sentencias del Tribunal Supremo
• Comentarios anteriores relacionados

Resumen Cendoj

Mejoras voluntarias. Determinar si, en un seguro colectivo, en previsión del art. 19 del Convenio colectivo provincial de hostelería de Las Palmas que establece indemnización por declaración de IP, la cláusula de la póliza que fija como fecha del siniestro la de la declaración de IP es limitativa o delimitadora del riesgo asegurado, y, en su caso, la fecha del hecho causante se considere la del accidente. Trabajador que sufre accidente no laboral y finaliza su contrato de trabajo con anterioridad a la declaración de IPT derivada de aquel accidente. Aunque la póliza estaba vigente con la aseguradora Generali España tanto cuando ocurrió el accidente como cuando se declaró la IP, el trabajador ya había dejado de ser empleado de la empresa antes de esa declaración de IP. Interpretación del clausulado de la póliza: expresamente se pactó que solo cubría a quienes mantuvieran la condición de empleados del tomador y fijaba como fecha de siniestro la declaración de IP. Clausula no limitativa sino delimitadora. Estimación del recurso. Responsabilidad directa de la empresa. Aplica doctrina STS -Pleno- 67/2019 -rcud 3326/2016- rcud 3326/2016, y la doctrina sobre diferenciación de cláusulas delimitadoras y limitativas del riesgo SSTS 203/2026, de 25 de febrero (rcud. 4193/2024), 343/2026, de 8 de abril (rcud 1149/2025) y 458/2026, de 6 de mayo (rcud 4029/2024).

Introducción

En los seguros colectivos vinculados a convenios colectivos, uno de los litigios más frecuentes se produce cuando entre la fecha en que ocurre un accidente (o enfermedad) y la fecha en que el INSS declara formalmente la incapacidad permanente transcurren meses o años, habiéndose extinguido entretanto la relación laboral del trabajador.

En la Sentencia 690/2026, de 9 de septiembre de 2026 (rec. 1409/2025), la Sala de lo Social del Tribunal Supremo (con ponencia del magistrado D. Juan Martínez Moya) vuelve a fijar doctrina sobre un tema muy complejo para los laboralistas como yo -las civilistas manejan estos conceptos con mayor soltura- el deslinde entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos en las pólizas de seguro de vida y, en lo que aquí nos interesa, de incapacidad permanente. El fallo determina si la aseguradora debe indemnizar o si, por el contrario, la responsabilidad recae de forma exclusiva sobre la empresa.

1. Los antecedentes de hecho: un largo iter administrativo

El supuesto analizado se origina en el sector de la hostelería de Las Palmas:

• La relación laboral y la póliza: El trabajador prestaba servicios eventuales como ayudante de cocina mediante contratos temporales (el último finalizó el 1 de mayo de 2015). La empresa tenía suscrito con Generali España S.A. un seguro colectivo de vida e incapacidad para dar cobertura a la mejora voluntaria fijada en el artículo 19 del Convenio Colectivo de Hostelería de Las Palmas (12.020,24 euros).
• El accidente y el fin del contrato: El 3 de febrero de 2015, el trabajador sufrió un accidente no laboral de motocicleta que derivó en proceso de incapacidad temporal. Pocos meses después, el 1 de mayo de 2015, su contrato temporal se extinguió.
• La resolución del INSS: Tras la tramitación del expediente, el EVI emitió dictamen propuesta el 28 de diciembre de 2016 y la Dirección Provincial del INSS declaró al actor en situación de Incapacidad Permanente Total (IPT) con fecha 17 de enero de 2017.
• Las cláusulas clave del seguro: La póliza de Generali (vigente hasta el 31 de diciembre de 2018) fijaba expresamente que:
  • La «fecha del siniestro» era la de los efectos económicos del dictamen, resolución o sentencia del organismo oficial competente.
  • El grupo asegurado estaba compuesto únicamente por «las personas que tengan la condición de empleados o asalariados del Tomador del Seguro, mientras reúnan dicha condición».

2. El dilema jurídico: ¿Fijar la fecha del siniestro en la resolución del INSS es una cláusula limitativa o delimitadora?

El debate en suplicación ante el TSJ de Canarias giró sobre qué momento determina la cobertura del seguro:

• Tesis del trabajador y del TSJ de Canarias: La cláusula de la póliza que traslada la "fecha del siniestro" al momento de la resolución del INSS tiene carácter limitativo de derechos (art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro - LCS). Por tanto, debía atenderse a la fecha del accidente (febrero de 2015), momento en el que el trabajador sí estaba dado de alta y cubierto por la póliza.
• Tesis de la aseguradora (Generali): Se trata de una cláusula delimitadora del riesgo que concreta el objeto del contrato. Al fijarse la fecha del siniestro en la resolución del INSS (enero de 2017), el trabajador ya no formaba parte de la plantilla y, en consecuencia, quedaba fuera del ámbito subjetivo asegurado.

3. La doctrina de la Sala IV: Libertad de pactos y responsabilidad empresarial

El Tribunal Supremo, estimando el recurso de unificación de doctrina de Generali, reitera su consolidada jurisprudencia (SSTS 67/2019 -especialmente esta que fue dictada en Pleno-, 68/2020 y más recientemente SSTS 203/2026, 343/2026 y 458/2026):

• Distinción de cláusulas (arts. 3 y 8 LCS y art. 1255 CC):
  • Cláusula delimitadora del riesgo: Es aquella que define el objeto del contrato, especificando qué riesgos se cubren, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito temporal o subjetivo. Basta con que esté redactada de forma clara y precisa. No requiere firmas adicionales más allá de la aceptación del contrato, siendo válida siempre que el texto sea comprensible y transparente.
  • Cláusula limitativa de derechos: Es la que, una vez acaecido el riesgo cubierto de forma usual o típica, restringe o empeora la situación negocial del asegurado a través de condiciones sorpresivas. Exige por ley estar claramente destacada (en negrita, mayúsculas) y ser aceptada expresamente por escrito y firmada por el asegurado.
• Naturaleza de la cláusula litigiosa: La estipulación que fija como fecha del siniestro la de los efectos económicos de la resolución del INSS y exige mantener la condición de empleado activo no es una cláusula sorpresiva ni limitativa, sino una definición clara e indubitada del riesgo asegurado y del colectivo protegido.
• Autonomía de la póliza frente al convenio colectivo: Aunque el convenio colectivo imponga a la empresa la obligación de asegurar a sus trabajadores, el contrato de seguro se rige por lo libremente pactado entre la tomadora y la aseguradora (art. 1255 CC). Si la empresa suscribe un seguro con una cobertura inferior o distinta a la exigida por el convenio, el contrato de seguro no se invalida, sino que la responsabilidad de abonar la mejora no cubierta se desplaza directamente a la empresa empleadora.

4. El Fallo y sus consecuencias

El Tribunal Supremo casa la sentencia del TSJ de Canarias y acuerda:

• Absolver expresamente a Generali España S.A. (y a Zurich Vida) al no existir cobertura en la fecha de la resolución del INSS.
• Condenar a la empresa (Hotel Proyect Treinta y Seis S.L.) al pago directo e íntegro de la indemnización de 12.020,24 euros a favor del trabajador.

5. Conclusiones prácticas para laboralistas y empleadores -en su condición de tomadores del seguro-

• Para las empresas: Hay que leer la póliza y confrontarla con el convenio colectivo. Si en la póliza colectiva se pacta que el siniestro nace con la resolución del INSS y que solo se cubre a los empleados en activo, la empresa asumirá a su propio cargo la indemnización si el contrato temporal finaliza antes de la resolución administrativa. Como señala el propio Supremo, si el trabajador sufre un accidente antes de extinguir su contrato, la empresa debe prever esa contingencia e incluir la correspondiente cobertura o extensión en la renovación del seguro. Especial cuidado con las pólizas de cobertura de accidente de trabajo y enfermedad profesional, porque el daño puede aparecer mucho tiempo después de extinguirse la relación laboral.
• Para los trabajadores: La reclamación frente a la aseguradora decaerá si la póliza delimita temporalmente el siniestro a la fecha de resolución del INSS. Sin embargo, el derecho a percibir la mejora voluntaria del convenio se mantiene intacto frente a la empresa empleadora.

6. Las últimas Sentencias del Tribunal Supremo

En mis análisis en el blog advierto del impacto que tiene esta distinción entre clásulas delimitatorias y limitativas en el ámbito de las empresas y los trabajadores, y al margen de las dos anteriores advertencias, quiero reseñar:

• El criterio restrictivo del Tribunal Supremo: El TS suele interpretar en sentencias recientes (como la STS de 3 de julio de 2024 - ROJ: STS 3802/2024 o la STS de 14 de mayo de 2024) que ciertas exclusiones de tiempo, plazos para comunicar el siniestro o la delimitación del propio accidente no son cláusulas "limitativas de derechos", sino cláusulas delimitadoras del riesgo.
• Consecuencia para las empresas: Si el TS dictamina que es una cláusula delimitadora, la aseguradora no tendrá la obligación de responder con el abono de la indemnización si no se cumplen estrictamente los términos de la póliza (por ejemplo, notificar fuera de plazo o por la concurrencia de una sucesión de compañías aseguradoras). Al no considerarse limitativa, la aseguradora se libra del pago sin que el asegurado pueda alegar que la cláusula "no estaba firmada de forma expresa".
• Llamamiento a la precaución: Insisto en que tanto los empresarios como los representantes legales de los trabajadores deben ser extremadamente atentos y cuidadosos con el redactado exacto de las pólizas de seguros colectivas que cubren mejoras voluntarias. Un mal diseño de las cláusulas pactadas puede dejar desprotegida a la plantilla trabajadora y/o trasladar una responsabilidad civil millonaria directamente a las espaldas de la empresa sin respaldo del seguro.

Ver algunos de mis anteriores comentarios:

• La compleja determinación de la fecha del hecho causante...
• Algunas STS en materia de Seguridad Social (comentario en “mejoras voluntarias”)

Buena lectura.