1. ESQUEMA INTERACTIVO
Navega por los distintos apartados de la explicación haciendo clic en los enlaces:
- Introducción
- Ámbito Subjetivo (Personas Incluidas)
- Actos de Encuadramiento y Cotización
- Inscripción y Comunicación de Datos
- Sujetos Obligados y Responsables del Pago
- Cuantía de las Aportaciones
- Acción Protectora (Prestaciones)
- Riesgos Cubiertos: Accidente, Enfermedad, Infortunio Familiar
- Prestaciones por Accidente Escolar
- Prestaciones por Infortunio Familiar
- Prestaciones por Enfermedad
- Incompatibilidades
- Doctrina Judicial (Tribunal Supremo)
- Doctrina de Suplicación (TSJ)
- Modelos de solicitud
2. EXPLICACIÓN DEL SEGURO ESCOLAR
Introducción
El Seguro Escolar, también conocido como el Régimen Especial de Estudiantes (REE), es una modalidad de protección social dentro del sistema de la Seguridad Social en España. Su regulación se fundamenta en normativas antiguas, como la Ley de 17 de julio de 1953 y la Orden de 11 de agosto de 1953, que crearon el "Seguro Escolar Obligatorio". A pesar de los años, su marco no ha sido actualizado significativamente, y ya en 2011 el Pacto de Toledo recomendó una revisión para adaptar sus prestaciones a la realidad actual, ya que sus cuantías se consideran desfasadas.
Ámbito Subjetivo (Personas Incluidas)
Para estar cubierto por el REE, el estudiante debe cumplir los siguientes requisitos:
- Nacionalidad y Residencia: Ser español o nacional de un país de la UE o del Espacio Económico Europeo. También se incluye a los estudiantes extranjeros con residencia legal en España.
- Edad: Ser menor de 28 años.
- Estudios: Estar matriculado en estudios oficiales no obligatorios. La cobertura se ha ido adaptando a las reformas educativas. Los estudios incluidos son:
- 3.º y 4.º de la ESO.
- Bachillerato.
- Formación profesional (grado medio o superior).
- Estudios universitarios (grado, máster o doctorado).
- Otros estudios como enseñanzas deportivas, programas de cualificación profesional, conservatorios, arte dramático y teología en centros superiores de la Iglesia Católica, entre otros.
- Prácticas Formativas: No está claro si los alumnos en prácticas formativas, remuneradas o no, quedan incluidos en el Régimen General, lo que podría generar una duplicidad de cobertura para los menores de 28 años.
Actos de Encuadramiento y Cotización
La inscripción y afiliación se rigen por su normativa específica de 1953 y no por las reglas generales de la Seguridad Social. Los centros de enseñanza deben comunicar a la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS) los datos de los alumnos matriculados. Tanto los estudiantes como la Administración competente (Ministerio o Comunidad Autónoma) están obligados al pago de las cuotas. La cuantía total es de 2,24 euros por curso, que no ha cambiado desde 1985, y se reparte al 50% entre el estudiante y la Administración.
Acción Protectora (Prestaciones)
Para acceder a las prestaciones, el estudiante debe haber pagado la cuota y, por lo general, tener al menos un año de antigüedad en el seguro, aunque hay excepciones. Los riesgos cubiertos son accidente escolar, enfermedad e infortunio familiar. Las cuantías suelen ser bajas, aunque pueden complementarse con otras ayudas.
Prestaciones por Accidente Escolar
- Definición: Se considera accidente escolar cualquier lesión que sufra el estudiante en actividades relacionadas directa o indirectamente con su condición de estudiante, incluyendo viajes de estudios, prácticas o actividades deportivas organizadas por el centro.
- Asistencia Sanitaria: Cubre hospitalización, cirugía, prótesis, rehabilitación, pruebas diagnósticas y medicamentos cubiertos por la Seguridad Social. Es posible solicitar el reintegro de gastos si se acudió a un centro privado por urgencia o por no existir un centro concertado disponible.
- Prestaciones Económicas: Se contempla una pensión vitalicia por "gran invalidez para los estudios" y una indemnización por incapacidad absoluta para continuar los estudios iniciados.
- Gastos de Sepelio: Se cubren los gastos de sepelio, con un incremento si el fallecimiento ocurre fuera de la residencia familiar.
Prestaciones por Infortunio Familiar
- Definición: Ocurre por el fallecimiento del cabeza de familia, si los ingresos familiares son muy bajos, o por una circunstancia sobrevenida que impida continuar los estudios.
- Ayuda: Es una ayuda económica compatible con otras becas que puede prorrogarse si se demuestra aprovechamiento escolar.
Prestaciones por Enfermedad
- Cobertura: La asistencia por enfermedad se presta siempre que el estudiante no tenga derecho a ella por otra vía.
- Servicios Médicos: Incluye hospitalización en diversas especialidades como cirugía, neuropsiquiatría, tocología, fisioterapia y otras.
- Carencia: Generalmente se requiere un año de cotización al seguro para acceder a estas prestaciones.
- Prestaciones Farmacéuticas: Están cubiertas con una participación del estudiante en el coste. También se cubren los gastos de sepelio.
Incompatibilidades
Las prestaciones del Seguro Escolar son incompatibles con otras de riesgo similar a las que el estudiante pudiera tener derecho si fuera trabajador por cuenta ajena. Si se tuviera derecho a la misma prestación en ambos regímenes, se abonaría la diferencia si la del Régimen General fuera superior, una previsión considerada anacrónica por las bajas cuantías del REE.
3. NORMATIVA BÁSICA
- Ley de 17 de julio de 1953: Establecimiento del Seguro Escolar en España. Acceder a la norma
- Orden de 11 de agosto de 1953: Estatutos de la Mutualidad del Seguro Escolar. Acceder a la norma
- Orden de 12 de abril de 1958: Establece la prestación de la especialidad de Neuropsiquiatría. Acceder a la norma
- Decreto 2078/1971, de 13 de agosto: Extiende el seguro a los alumnos de Formación Profesional. Acceder a la norma
- Real Decreto 1633/1985, de 28 de agosto: Fija la cuantía de la cuota del Seguro Escolar. Acceder a la norma
4. JURISPRUDENCIA DEL TRIBUNAL SUPREMO
Es prácticamente inexistente la doctrina del Tribunal Supremo respecto al Seguro Escolar. Las decisiones existentes han sido clave para establecer que las circulares internas del INSS no tienen valor de norma jurídica y no pueden limitar los derechos de los asegurados.
Auto del Tribunal Supremo (Sala de lo Social) de 27 de septiembre de 2011 (ROJ: ATS 10165/2011)
Resumen muy breve: El TS inadmite el recurso del INSS por falta de contradicción, distinguiendo entre las normas aplicables a prestaciones por accidente (reintegro de gastos de prótesis) y por enfermedad.
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Hechos del caso: Un menor, beneficiario del Seguro Escolar, sufrió un accidente en el centro de estudios que le causó un traumatismo en la boca, requiriendo exodoncia, reconstrucción y una prótesis removible. El INSS solo reembolsó una parte de los gastos (184 € de 420 €), y se reclamaba el reintegro total y el derecho a futuras prestaciones. La sentencia de instancia y la de suplicación estimaron la demanda, reconociendo el derecho al reintegro completo.
Postura del INSS: El INSS recurrió alegando que las prestaciones sanitarias del Seguro Escolar deben sujetarse a las tarifas publicadas en circulares del INSS.
Decisión del Tribunal Supremo: La Sala de lo Social declaró la inadmisión del recurso por falta de contradicción. Argumentó que los casos tenían pretensiones y normativa aplicable diferente. La sentencia recurrida se centró en prestaciones por accidente y cobertura de prótesis, mientras que la de contraste abordó una reclamación por gastos de hospitalización por enfermedad. Se consideró que las contingencias y el régimen jurídico eran distintos.
Auto del Tribunal Supremo (Sala de lo Social) de 1 de febrero de 2023 (ROJ: ATS 1280/2023)
Resumen muy breve: El TS inadmite un recurso del INSS al considerar que las circulares internas no tienen rango de norma jurídica y, por tanto, su supuesta infracción no puede fundamentar un recurso.
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Hechos del caso: Una beneficiaria del Seguro Escolar ingresó de forma urgente en un centro psiquiátrico, reclamando el abono íntegro de los gastos. El INSS solo abonó una parte, de acuerdo con las tarifas de sus Circulares.
Argumento de la sentencia recurrida (TSJ Cataluña): La Sala desestimó el recurso del INSS, afirmando que las circulares no constituyen normas jurídicas cuya infracción pueda denunciarse, aplicando el principio de jerarquía normativa.
Decisión del Tribunal Supremo: El Tribunal Supremo declaró la inadmisión del recurso por falta de contradicción sustancial. Señaló que la sentencia recurrida no entró a resolver el fondo, sino que se centró únicamente en si las circulares tienen valor de norma para sustentar un recurso, una cuestión procesal.
Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Social) de 27 de septiembre de 1988 (ROJ: STS 15500/1988)
Resumen muy breve: El TS establece que, en casos de intervenciones quirúrgicas urgentes y vitales, la Seguridad Social debe cubrir la totalidad de los gastos, sin someterse a baremos internos ni a plazos fijados en circulares, que son "meras circulares de orden interno".
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Hechos del caso: El padre de una mutualista fallecida reclamó el reintegro de gastos de varias intervenciones quirúrgicas urgentes y vitales. El INSS lo denegó alegando falta de autorización previa y presentación fuera de plazo, según una circular interna.
Decisión del Tribunal Supremo: Desestimó el recurso del INSS. Sus fundamentos clave fueron:
- Autorización previa: No es exigible en casos de urgencia vital.
- Plazo de la Circular: El Tribunal dictaminó que a la circular "no cabe atribuirle virtualidad alguna", por ser una "mera circular de orden interno" que no obliga a los Jueces y Tribunales.
- Baremos económicos: En casos de urgencia con peligro para la vida, la Seguridad Social debe cubrir la totalidad de los gastos, sin sujeción a baremos desfasados.
5. DOCTRINA DE LOS TRIBUNALES SUPERIORES DE JUSTICIA (ESPECIAL INCIDENCIA EN NEUROPSIQUIATRÍA)
Tampoco es una cuestión que hayan abordado frecuentemente las Salas de lo Social de los Tribunales Superiores de Justicia. Las sentencias dictadas en suplicación no crean jurisprudencia, pero su examen en conjunto proporciona criterios de interpretación y aplicación de la normativa sobre el Seguro Escolar, principalmente en disputas sobre asistencia sanitaria por enfermedades neuropsiquiátricas, trastornos alimentarios y accidentes.
STSJ Castilla-La Mancha, a 30 de mayo de 2023 (ROJ: STSJ CLM 1504/2023)
Resumen muy breve: Confirma el reintegro de gastos por tratamiento psiquiátrico urgente al considerar que el sistema público había fracasado y existía riesgo vital, rechazando la aplicación de límites tarifarios.
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El TSJ desestimó el recurso del SESCAM. Concluyó que la asistencia pública a la menor había fracasado, que el SESCAM no disponía de la unidad específica necesaria y que la situación de riesgo de suicidio constituía una urgencia vital, sin que hubiera un abandono voluntario del sistema público. Rechazó limitar los gastos a tarifas, ya que el derecho se basaba en la tarjeta sanitaria de la madre y la ley no establece dichos límites.
STSJ Cataluña, a 28 de julio de 2022 (ROJ: STSJ CAT 7514/2022)
Resumen muy breve: Revoca el derecho al reintegro de gastos al no acreditarse una situación de urgencia vital inminente ni la imposibilidad de usar los servicios públicos, aplicando una interpretación estricta de la urgencia.
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El TSJ estimó el recurso del INSS. Consideró que el demandante no probó la necesidad del internamiento en un centro privado (por ejemplo, que no hubiera alternativas públicas) ni una situación de urgencia vital en un sentido estricto, ya que el informe médico solo mencionaba la "conveniencia" del ingreso, no un riesgo inminente para la vida.
STSJ Andalucía, a 02 de noviembre de 2023 (ROJ: STSJ AND 14071/2023)
Resumen muy breve: Estima el recurso del demandante, afirmando que en casos de urgencia vital, la Seguridad Social debe cubrir la totalidad de los gastos sin sujetarse a baremos internos o circulares, que no son vinculantes para los tribunales.
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El TSJ da la razón al demandante, basándose en la jurisprudencia del Tribunal Supremo. Reitera que la ley no impone límites tarifarios a la asistencia sanitaria completa (incluida la neuropsiquiatría) y que las circulares del INSS no tienen carácter de norma jurídica para los jueces.
STSJ Cataluña, a 21 de enero de 2022 (ROJ: STSJ CAT 234/2022)
Resumen muy breve: Desestima el recurso del INSS, reiterando que sus circulares internas no son normas jurídicas y que la ley no establece límites de tarifas para la asistencia médica completa.
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El INSS pretendía limitar el abono de gastos de asistencia neuropsiquiátrica a las tarifas de sus circulares. El tribunal rechaza este argumento, insistiendo en que las circulares no son normas jurídicas y que la normativa del Seguro Escolar no prevé limitaciones tarifarias para la asistencia médica u hospitalización.
STSJ Cataluña, a 02 de mayo de 2023 (ROJ: STSJ CAT 4615/2023)
Resumen muy breve: Estima el recurso del INSS por falta de legitimación pasiva, declarando que la competencia para gestionar la prestación sanitaria del Seguro Escolar había sido transferida a la Comunidad Autónoma de Aragón.
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El INSS defendió su falta de legitimación pasiva, argumentando que la competencia para la gestión de prestaciones sanitarias del Seguro Escolar, incluida la neuropsiquiatría, fue transferida a la Comunidad Autónoma de Aragón. El tribunal estima el recurso del INSS, confirmando que la Comunidad Autónoma de Aragón es la entidad gestora competente para esta prestación.
STSJ Castilla y León, a 05 de abril de 2024 (ROJ: STSJ CL 1243/2024)
Resumen muy breve: Desestima el recurso de la estudiante al considerar que la prestación carece de objeto, ya que estaba siendo debidamente atendida por el sistema público de salud (SACYL).
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La demandante solicitaba la prestación sanitaria de neuropsiquiatría. El INSS la denegó porque su patología no impedía sus estudios y ya estaba siendo atendida por el sistema público. El tribunal desestima el recurso de la estudiante, al considerar que la prestación carece de objeto porque la actora ya estaba siendo debidamente atendida y recibiendo tratamiento del Servicio de Salud mental del SACYL.
STSJ Galicia, a 10 de abril de 2023 (ROJ: STSJ GAL 2558/2023)
Resumen muy breve: Desestima el recurso del INSS, aclarando que la asistencia médica por accidente escolar debe ser completa y sin limitación temporal hasta la curación, y no se limita a un año como pretendía el INSS.
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El INSS argumentaba que la cobertura del seguro escolar por accidente debía limitarse a un año. El tribunal desestima el recurso, clarificando que la limitación de un año se refiere a la indemnización por incapacidad temporal, no a la asistencia médica, la cual, según la Ley y la Orden, debe ser completa y sin limitación temporal para la curación de las lesiones.
6. MODELOS DE SOLICITUD
Puede encontrar los formularios y modelos oficiales para solicitar las distintas prestaciones del Seguro Escolar en el siguiente enlace de la Sede Electrónica de la Seguridad Social:
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