1. ESQUEMA INTERACTIVO
Navega por los distintos apartados de la explicación haciendo clic en los enlaces:
- Introducción
- Ámbito Subjetivo (Personas Incluidas)
- Actos de Encuadramiento y Cotización
- Inscripción y Comunicación de Datos
- Sujetos Obligados y Responsables del Pago
- Cuantía de las Aportaciones
- Acción Protectora (Prestaciones)
2. EXPLICACIÓN DEL SEGURO ESCOLAR
Introducción
El Seguro Escolar, también conocido como el Régimen Especial de Estudiantes (REE), es una modalidad de protección social dentro del sistema de la Seguridad Social en España. Su regulación se fundamenta en normativas antiguas, como la Ley de 17 de julio de 1953 y la Orden de 11 de agosto de 1953, que crearon el "Seguro Escolar Obligatorio". A pesar de los años, su marco no ha sido actualizado significativamente, y ya en 2011 el Pacto de Toledo recomendó una revisión para adaptar sus prestaciones a la realidad actual, ya que sus cuantías se consideran desfasadas.
Ámbito Subjetivo (Personas Incluidas)
Para estar cubierto por el REE, el estudiante debe cumplir los siguientes requisitos:
- Nacionalidad y Residencia: Ser español o nacional de un país de la UE o del Espacio Económico Europeo. También se incluye a los estudiantes extranjeros con residencia legal en España.
- Edad: Ser menor de 28 años.
- Estudios: Estar matriculado en estudios oficiales no obligatorios. La cobertura se ha ido adaptando a las reformas educativas. Los estudios incluidos son:
- 3.º y 4.º de la ESO.
- Bachillerato.
- Formación profesional (grado medio o superior).
- Estudios universitarios (grado, máster o doctorado).
- Otros estudios como enseñanzas deportivas, programas de cualificación profesional, conservatorios, arte dramático y teología en centros superiores de la Iglesia Católica, entre otros.
- Prácticas Formativas: No está claro si los alumnos en prácticas formativas, remuneradas o no, quedan incluidos en el Régimen General, lo que podría generar una duplicidad de cobertura para los menores de 28 años.
Actos de Encuadramiento y Cotización
La inscripción y afiliación se rigen por su normativa específica de 1953 y no por las reglas generales de la Seguridad Social. Los centros de enseñanza deben comunicar a la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS) los datos de los alumnos matriculados. Tanto los estudiantes como la Administración competente (Ministerio o Comunidad Autónoma) están obligados al pago de las cuotas. La cuantía total es de 2,24 euros por curso, que no ha cambiado desde 1985, y se reparte al 50% entre el estudiante y la Administración.
Acción Protectora (Prestaciones)
Para acceder a las prestaciones, el estudiante debe haber pagado la cuota y, por lo general, tener al menos un año de antigüedad en el seguro, aunque hay excepciones. Los riesgos cubiertos son accidente escolar, enfermedad e infortunio familiar. Las cuantías suelen ser bajas, aunque pueden complementarse con otras ayudas.
Prestaciones por Accidente Escolar
- Definición: Se considera accidente escolar cualquier lesión que sufra el estudiante en actividades relacionadas directa o indirectamente con su condición de estudiante, incluyendo viajes de estudios, prácticas o actividades deportivas organizadas por el centro.
- Asistencia Sanitaria: Cubre hospitalización, cirugía, prótesis, rehabilitación, pruebas diagnósticas y medicamentos cubiertos por la Seguridad Social. Es posible solicitar el reintegro de gastos si se acudió a un centro privado por urgencia o por no existir un centro concertado disponible.
- Prestaciones Económicas: Se contempla una pensión vitalicia por "gran invalidez para los estudios" y una indemnización por incapacidad absoluta para continuar los estudios iniciados.
- Gastos de Sepelio: Se cubren los gastos de sepelio, con un incremento si el fallecimiento ocurre fuera de la residencia familiar.
Prestaciones por Infortunio Familiar
- Definición: Ocurre por el fallecimiento del cabeza de familia, si los ingresos familiares son muy bajos, o por una circunstancia sobrevenida que impida continuar los estudios.
- Ayuda: Es una ayuda económica compatible con otras becas que puede prorrogarse si se demuestra aprovechamiento escolar.
Prestaciones por Enfermedad
- Cobertura: La asistencia por enfermedad se presta siempre que el estudiante no tenga derecho a ella por otra vía.
- Servicios Médicos: Incluye hospitalización en diversas especialidades como cirugía, neuropsiquiatría, tocología, fisioterapia y otras.
- Carencia: Generalmente se requiere un año de cotización al seguro para acceder a estas prestaciones.
- Prestaciones Farmacéuticas: Están cubiertas con una participación del estudiante en el coste. También se cubren los gastos de sepelio.
Incompatibilidades
Las prestaciones del Seguro Escolar son incompatibles con otras de riesgo similar a las que el estudiante pudiera tener derecho si fuera trabajador por cuenta ajena. Si se tuviera derecho a la misma prestación en ambos regímenes, se abonaría la diferencia si la del Régimen General fuera superior, una previsión considerada anacrónica por las bajas cuantías del REE.
3. NORMATIVA BÁSICA
- Ley de 17 de julio de 1953: Establecimiento del Seguro Escolar en España. Acceder a la norma
- Orden de 11 de agosto de 1953: Estatutos de la Mutualidad del Seguro Escolar. Acceder a la norma
- Orden de 12 de abril de 1958: Establece la prestación de la especialidad de Neuropsiquiatría. Acceder a la norma
- Decreto 2078/1971, de 13 de agosto: Extiende el seguro a los alumnos de Formación Profesional. Acceder a la norma
- Real Decreto 1633/1985, de 28 de agosto: Fija la cuantía de la cuota del Seguro Escolar. Acceder a la norma
4. DOCTRINA JUDICIAL
Doctrina de Casación (Tribunal Supremo)
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre el Seguro Escolar es muy escasa. Las decisiones existentes han sido clave para establecer que las circulares internas del INSS no tienen valor de norma jurídica y no pueden limitar los derechos de los asegurados.
Auto del Tribunal Supremo (Sala de lo Social) de 27 de septiembre de 2011 (ROJ: ATS 10165/2011)
Resumen muy breve: El TS inadmite el recurso del INSS por falta de contradicción, distinguiendo entre las normas aplicables a prestaciones por accidente (reintegro de gastos de prótesis) y por enfermedad.
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Hechos del caso: Un estudiante sufrió un accidente que requirió tratamiento bucodental. El INSS solo reembolsó una parte de los gastos, y se reclamaba el reintegro total y la cobertura de futuros implantes.
Postura del INSS: El INSS argumentó que el reembolso debía limitarse a las tarifas fijadas en sus circulares internas.
Decisión del Tribunal Supremo: El recurso fue inadmitido por falta de contradicción. El tribunal diferenció que el caso recurrido trataba sobre un accidente y la cobertura de prótesis, mientras que la sentencia de contraste se refería a gastos de hospitalización por enfermedad, que tienen un régimen jurídico distinto.
Auto del Tribunal Supremo (Sala de lo Social) de 1 de febrero de 2023 (ROJ: ATS 1280/2023)
Resumen muy breve: El TS inadmite un recurso del INSS al considerar que las circulares internas no tienen rango de norma jurídica y, por tanto, su supuesta infracción no puede fundamentar un recurso.
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Hechos del caso: Una estudiante con un trastorno de comportamiento fue ingresada de urgencia en un centro psiquiátrico, reclamando el reintegro total de los gastos. El INSS solo abonó una parte, conforme a sus tarifas.
Postura del INSS: Alegaba que los gastos debían sujetarse a las tarifas de sus Circulares.
Decisión del Tribunal Supremo: Inadmitió el recurso, señalando que la sentencia recurrida no entró en el fondo del asunto, sino que se centró en una cuestión procesal: que las circulares no son normas jurídicas cuya infracción pueda denunciarse en un recurso.
Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Social) de 27 de septiembre de 1988 (ROJ: STS 15500/1988)
Resumen muy breve: El TS establece que, en casos de intervenciones quirúrgicas urgentes y vitales, la Seguridad Social debe cubrir la totalidad de los gastos, sin someterse a baremos internos ni a plazos fijados en circulares, que son "meras circulares de orden interno".
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Hechos del caso: Se reclamaba el reintegro de gastos de intervenciones quirúrgicas urgentes y vitales realizadas a una estudiante en la sanidad privada. El INSS lo denegó por falta de autorización previa y por presentarse la solicitud fuera de plazo, según una circular interna.
Decisión del Tribunal Supremo: Desestimó el recurso del INSS. Dictaminó que la autorización previa no es exigible en casos de urgencia vital. Fundamentalmente, declaró que a la circular que establecía el plazo de tres meses "no cabe atribuirle virtualidad alguna", ya que es una norma interna que no obliga a los tribunales, que solo están sometidos a la Constitución y a la ley. Por tanto, el INSS debía reintegrar la totalidad de los gastos.
Doctrina de Suplicación (Tribunales Superiores de Justicia)
Aunque no crean jurisprudencia, las sentencias de los TSJ ofrecen criterios interpretativos sobre el Seguro Escolar, especialmente en casos de asistencia sanitaria por neuropsiquiatría.
STSJ Castilla-La Mancha, a 30 de mayo de 2023 (ROJ: STSJ CLM 1504/2023)
Resumen muy breve: Confirma el reintegro de gastos por tratamiento psiquiátrico urgente al considerar que el sistema público había fracasado y existía riesgo vital, rechazando la aplicación de límites tarifarios.
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El TSJ desestimó el recurso del Servicio de Salud (SESCAM). Concluyó que la asistencia pública a la menor había fracasado, que el SESCAM no disponía de la unidad específica necesaria y que la situación de riesgo de suicidio constituía una urgencia vital, sin que hubiera un abandono voluntario del sistema público. Rechazó limitar los gastos a tarifas, ya que el derecho se basaba en la tarjeta sanitaria de la madre y la ley no establece dichos límites.
STSJ Cataluña, a 28 de julio de 2022 (ROJ: STSJ CAT 7514/2022)
Resumen muy breve: Revoca el derecho al reintegro de gastos al no acreditarse una situación de urgencia vital inminente ni la imposibilidad de usar los servicios públicos, aplicando una interpretación estricta de la urgencia.
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El TSJ estimó el recurso del INSS. Consideró que el demandante no probó la necesidad del internamiento en un centro privado (por ejemplo, que no hubiera alternativas públicas) ni una situación de urgencia vital en un sentido estricto, ya que el informe médico solo mencionaba la "conveniencia" del ingreso, no un riesgo inminente para la vida.
STSJ Andalucía, a 02 de noviembre de 2023 (ROJ: STSJ AND 14071/2023)
Resumen muy breve: Estima el recurso del demandante, afirmando que en casos de urgencia vital, la Seguridad Social debe cubrir la totalidad de los gastos sin sujetarse a baremos internos o circulares, que no son vinculantes para los tribunales.
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El TSJ da la razón al demandante, basándose en la jurisprudencia del Tribunal Supremo. Reitera que la ley no impone límites tarifarios a la asistencia sanitaria completa (incluida la neuropsiquiatría) y que las circulares del INSS no tienen carácter de norma jurídica para los jueces.
STSJ Cataluña, a 21 de enero de 2022 (ROJ: STSJ CAT 234/2022)
Resumen muy breve: Desestima el recurso del INSS, reiterando que sus circulares internas no son normas jurídicas y que la ley no establece límites de tarifas para la asistencia médica completa.
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El INSS pretendía limitar el abono de gastos de asistencia neuropsiquiátrica a las tarifas de sus circulares. El tribunal rechaza este argumento, insistiendo en que las circulares no son normas jurídicas y que la normativa del Seguro Escolar no prevé limitaciones tarifarias para la asistencia médica u hospitalización.
