HE TENIDO UN ACCIDENTE, ¿ES IN ITINERE? CHEK-LIST E INFORME

Checklist Accidente In Itinere v3.1

1. Tipo de trabajador: Por Cuenta Ajena (RGSS) Autónomo (RETA) Fecha del accidente:

Confirmar que era un día laborable para usted (o que tenía obligación de trabajar)

2. Hora inicio jornada (HH:MM): 3. Hora finalización jornada (HH:MM):

Horario aproximado de inicio de actividad ese día (HH:MM): Horario aproximado de fin de actividad ese día (HH:MM):

Para autónomos, el concepto de "jornada" puede ser flexible. Indique las horas aproximadas de su actividad profesional relevantes para el trayecto.

4. Dirección domicilio particular:

5. Domicilio centro de trabajo:

5. Lugar de la prestación de la actividad económica/profesional habitual: 5.1. ¿Este lugar de prestación habitual de actividad coincide con su domicilio particular? Seleccione... Sí No 5.2. Si no coincide con su domicilio, ¿el local/nave/oficina está declarado como afecto a la actividad económica a efectos fiscales? Seleccione... Sí No No aplica (ej. actividad sin local fijo declarado) No lo sé

Nota: Para autónomos, el accidente 'in itinere' se refiere al trayecto al/del lugar habitual de actividad, siempre que no sea el domicilio y esté fiscalmente afecto. Desplazamientos a clientes u otros lugares pueden ser 'en misión'.

6. Medio de transporte utilizado: Seleccione... Privado (coche, moto, bicicleta, patinete, etc.) Transporte Público A pie

Especifique vehículo privado: Matrícula (si aplica):

Especifique tipo de transporte público: Seleccione... Metro Autobús Tren (Cercanías, Regional, etc.) Tranvía Taxi Otro (especificar en descripción)

7. Hora del accidente (HH:MM): 8. Dirección del accidente: 9. Breve descripción del accidente: 10. Breve descripción de la lesión:

¿La lesión principal es un evento cardíaco (ej. infarto) o cerebrovascular (ej. ictus) ocurrido durante el trayecto?

11. ¿Te desviaste del trayecto habitual? No Sí

Si te desviaste, ¿cuál fue el motivo?